CAPÍTULO A7: Atlas de eletrocardiograma

Ary L. Goldberger

INTRODUÇÃO

Os eletrocardiogramas (ECG) neste atlas complementam aqueles ilustrados no Cap. 240. As interpretações buscam enfatizar os achados específicos que tenham valor pedagógico.

As siglas usadas neste capítulo são as seguintes:

BRD, bloqueio do ramo direito
BRE, bloqueio do ramo esquerdo
FA, fibrilação atrial
HVD, hipertrofia do ventrículo direito
HVE, hipertrofia do ventrículo esquerdo
IAM, infarto agudo do miocárdio
MCH, miocardiopatia hipertrófica
VD, ventrículo direito

ISQUEMIA E INFARTO DO MIOCÁRDIO

FIGURA A7–1

Isquemia da parede anterior/IAM em evolução (inversões profundas da onda T e depressões do segmento ST em I, aVL, V₃–V₆) em homem de meia idade. Observe também: HVE (R em aVL mais S em V₃ > 28 mm; critérios de voltagem de Cornell), anormalidade atrial esquerda, leve prolongamento de PR (220 ms) e desvio limítrofe do eixo para a esquerda. As anormalidades isquêmicas da repolarização são algumas vezes chamadas de “padrão de Wellens” ou “padrão de inversão da onda T da descendente anterior esquerda (DAE)”. (Reproduzida, com permissão, de LA Nathanson et al: ECG Wave-Maven: Self-Assessment Program for Students and Clinicians. http://ecg.bidmc.harvard.edu.)

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FIGURA A7–2

Isquemia aguda da parede anterolateral com elevações do segmento ST em V₄–V₆. Observe também um provável IAM inferior prévio com ondas Q nas derivações II, III e aVF. (Reproduzida, com permissão, de LA Nathanson et al: ECG Wave-Maven: Self-Assessment Program for Students and Clinicians. http://ecg.bidmc.harvard.edu.)

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FIGURA A7–3

Isquemia lateral aguda com elevações do ST em I e aVL e prováveis depressões recíprocas inferiores (II, III e aVF). Depressões isquêmicas de ST também são observadas em V₃ e V₄, além de sinais de anormalidade atrial esquerda.

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FIGURA A7–4

Taquicardia sinusal. Elevações marcada do segmento ST de caráter isquêmico nas derivações periféricas inferiores (II, III, aVF) e laterais (V₆) consistentes com IAM inferolateral, e depressões proeminentes do segmento ST com ondas T positivas em V₁–V₄ sugestivas de IAM posterior associado. (Reproduzida, com permissão, de LA Nathanson et al: ECG Wave-Maven: Self-Assessment Program for Students and Clinicians. http://ecg.bidmc.harvard.edu.)

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FIGURA A7–5

IAM anterior extenso com elevações acentuadas do ST em I, aVL, V₁–V₆ e ondas Q patológicas de baixa amplitude em V₃–V₆. Depressões marcadas de segmento ST em III e aVF consistentes com alterações recíprocas. (Reproduzida, com permissão, de LA Nathanson et al: ECG Wave-Maven: Self-Assessment Program for Students and Clinicians. http://ecg.bidmc.harvard.edu.)

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FIGURA A7–6

IAM da parede anterior com elevações do segmento ST e ondas Q em V₁–V₄ e aVL e depressões inferiores de ST consistentes com alterações recíprocas. (Reproduzida, com permissão, de LA Nathanson et al: ECG Wave-Maven: Self-Assessment Program for Students and Clinicians. http://ecg.bidmc.harvard.edu.)

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FIGURA A7–7

Ritmo sinusal com complexos prematuros atriais. BRD; ondas Q patológicas e elevações de ST/inversões de onda T em V₁–V₃ devido a IAM anterior/septal. (Reproduzida, com permissão, de LA Nathanson et al: ECG Wave-Maven: Self-Assessment Program for Students and Clinicians. http://ecg.bidmc.harvard.edu.)

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FIGURA A7–8

IAM anterosseptal (ondas Q e elevações do ST em V₁–V₄) com BRD (observe ondas R terminais em V₁). (Reproduzida, com permissão, de LA Nathanson: ECG Wave-Maven: Self-Assessment Program for Students and Clinicians. http://ecg.bidmc.harvard.edu.)

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FIGURA A7–9

IAM prévio extenso envolvendo a parede inferior-posterior-lateral (ondas Q nas derivações II, III, aVF, ondas R amplas em V₁, V₂ e ondas Q em V₅, V₆). Anormalidades na onda T nas derivações I e aVL, V₅ e V₆. (Reproduzida, com permissão, de LA Nathanson: ECG Wave-Maven: Self-Assessment Program for Students and Clinicians. http://ecg.bidmc.harvard.edu.)

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FIGURA A7–10

Ritmo sinusal com prolongamento de PR (“bloqueio atrioventricular [AV] de primeiro grau”), anormalidade atrial esquerda, HVE e BRD. Ondas Q patológicas em V₁–V₅ e aVL com elevações de ST eram achados crônicos neste paciente. Estes achados são compatíveis com IAM anterolateral prévio e aneurisma de ventrículo esquerdo. (Reproduzida, com permisssão, de LA Nathanson: ECG Wave-Maven: Self-Assessment Program for Students and Clinicians. http://ecg.bidmc.harvard.edu.)

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FIGURA A7–11

IAM inferior-posterior prévio. Ondas Q amplas (40 ms) nas derivações inferiores (II, III, aVF); alargamento da onda R em V₁ (“equivalente” de onda Q). A ausência de desvio do eixo para a direita e a presença de ondas T positivas em V₁–V₂ também são sinais contrários às ondas R precordiais direitas altas atribuíveis à HVD. (Reproduzida, com permissão, de LA Nathanson: ECG Wave-Maven: Self-Assessment Program for Students and Clinicians. http://ecg.bidmc.harvard.edu.)

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FIGURA A7–12

Ritmo sinusal com BRD (onda R terminal larga em V₁) e hemibloqueio anterior esquerdo, com ondas Q anteriores patológicas em V₁–V₃. Paciente portador de doença coronariana grave em múltiplos vasos com ecocardiograma transtorácico mostrando discinesia septal e acinesia apical. (Reproduzida, com permissão, de LA Nathanson: ECG Wave-Maven: Self-Assessment Program for Students and Clinicians. http://ecg.bidmc.harvard.edu.)

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PERICARDITE

FIGURA A7–13

Pericardite aguda com elevação difusa de ST em I, II, III, aVF, V₃–V₆, sem inversão de onda T. Observe também elevação do segmento PR concomitante em aVR e depressão de PR nas derivações inferolaterais. (Reproduzida, com permissão, de LA Nathanson: ECG Wave-Maven: Self-Assessment Program for Students and Clinicians. http://ecg.bidmc.harvard.edu.)

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FIGURA A7–14

Ritmo sinusal; elevações difusas do ST (I, II, aVL, aVF, V₂–V₆) com desvios do PR associados (elevação do PR em aVR; depressão em V₄–V₆); voltagem no limite inferior. Ondas Q e inversões de ondas T em II, III e aVF também são observadas. O diagnóstico clínico era pericardite aguda e IAM com onda Q inferior. (Reproduzida, com permissão, de LA Nathanson: ECG Wave-Maven: Self-Assessment Program for Students and Clinicians. http://ecg.bidmc.harvard.edu.)

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DOENÇA VALVAR CARDÍACA E MIOCARDIOPATIA HIPERTRÓFICA

FIGURA A7–15

Ritmo sinusal, anormalidade proeminente do átrio esquerdo (ver I, II, V₁) desvio do eixo para a direita e HVD (onda R alta e relativamente estreita em V₁) em paciente com estenose mitral. (Reproduzida, com permissão, de LA Nathanson: ECG Wave-Maven: Self-Assessment Program for Students and Clinicians. http://ecg.bidmc.harvard.edu.)

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FIGURA A7–16

Ritmo sinusal, anormalidade atrial esquerda, e HVE com desvio limítrofe do eixo à direita em paciente com lesão mitral mista, ou seja, estenose mitral (anormalidade atrial esquerda e desvio do eixo à direita) e insuficiência mitral (HVE). Inversões precordiais proeminentes da onda T e prolongamento de QT também estão presentes. (Reproduzida, com permissão, de LA Nathanson: ECG Wave-Maven: Self-Assessment Program for Students and Clinicians. http://ecg.bidmc.harvard.edu.)

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FIGURA A7–17

FA “grosseira” demonstrando onda R alta em V₂ com eixo de QRS vertical (ondas R positiva em II, III e aVF) indicando HVD. A onda R alta em V₄ pode ser causada por HVE concomitante. Paciente portador de estenose mitral grave com insuficiência mitral moderada. (Reproduzida, com permissão, de LA Nathanson: ECG Wave-Maven: Self-Assessment Program for Students and Clinicians. http://ecg.bidmc.harvard.edu.)

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FIGURA A7–18

Ritmo sinusal; “bloqueio” AV de primeiro grau (prolongamento de PR); HVE (R alta em aVL); BRD (onda R multifásica ampla em V₁) e bloqueio fascicular anterior esquerdo em paciente com MCH. Ondas Q profundas em I e aVL consistentes com hipertrofia septal subjacente. (Reproduzida, com permissão, de LA Nathanson: ECG Wave-Maven: Self-Assessment Program for Students and Clinicians. http://ecg.bidmc.harvard.edu.)

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FIGURA A7–19

HVE com inversões profundas da onda T nas derivações dos membros e precordiais. Inversões intensas “em forma de espada” da onda T nas derivações precordiais médias sugerindo MCH apical (síndrome de Yamaguchi). (Reproduzida, com permissão, de LA Nathanson: ECG Wave-Maven: Self-Assessment Program for Students and Clinicians. http://ecg.bidmc.harvard.edu.)

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EMBOLIA PULMONAR E HIPERTENSÃO PULMONAR CRÔNICA

FIGURA A7–20

Taquicardia sinusal com padrão S1Q3T3 (inversão da onda T em III), BRD incompleto e inversões da onda T nas derivações precordiais direitas consistentes com sobrecarga aguda de VD em paciente com tromboembolismo pulmonar documentado. (Reproduzida, com permissão, de LA Nathanson: ECG Wave-Maven: Self-Assessment Program for Students and Clinicians. http://ecg.bidmc.harvard.edu.)

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FIGURA A7–21

Taquicardia sinusal, desvio do eixo à direita, HVD com onda R alta em V₁ e onda S profunda em V₆ com inversão da onda T em II, III, aVF e V₁–V₅ em paciente com defeito no septo atrial e hipertensão pulmonar grave. (Reproduzida, com permissão, de LA Nathanson: ECG Wave-Maven: Self-Assessment Program for Students and Clinicians. http://ecg.bidmc.harvard.edu.)

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FIGURA A7–22

Sinais de sobrecarga de átrio/ventrículo direitos em paciente com doença pulmonar obstrutiva crônica: (1) ondas P apiculadas em II; (2) QR em V₁ com estreitamento de QRS; (3) transição precordial lenta, com ondas S terminais em V₅/V₆; (4) desvio superior do eixo com padrão S₁-S₂-S₃. (Reproduzida, com permissão, de LA Nathanson: ECG Wave-Maven: Self-Assessment Program for Students and Clinicians. http://ecg.bidmc.harvard.edu.)

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FIGURA A7–23

(1) Baixa voltagem; (2) BRD incompleto (rSr’ em V₁–V₃); (3) ondas P limítrofes apiculadas na derivação II com onda P de eixo vertical (provável sobrecarga atrial direita); (4) progressão lenta da onda R em V₁–V₃; (5) ondas S proeminentes em V₆; (6) extrassístoles atriais. Essa combinação é característica da doença pulmonar obstrutiva crônica (enfisema) grave. (Reproduzida, com permissão, de LA Nathanson: ECG Wave-Maven: Self-Assessment Program for Students and Clinicians. http://ecg.bidmc.harvard.edu.)

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DISTÚRBIOS ELETROLÍTICOS

FIGURA A7–24

Ondas U proeminentes (II, III, e V4-V6) com prolongamento da repolarização ventricular em paciente com hipopotassemia grave. (Reproduzida, com permissão, de LA Nathanson: ECG Wave-Maven: Self-Assessment Program for Students and Clinicians. http://ecg.bidmc.harvard.edu.)

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FIGURA A7–25

Segmento ST tão encurtado que a onda T parece surgir diretamente do QRS em algumas derivações (I, V₄, aVL, e V₅) em paciente com hipercalcemia grave. Observe, ainda, elevação do início do segmento ST em V₂/V₃ simulando isquemia aguda. O ritmo é de taquicardia sinusal limítrofe. (Reproduzida, com permissão, de LA Nathanson: ECG Wave-Maven: Self-Assessment Program for Students and Clinicians. http://ecg.bidmc.harvard.edu.)

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FIGURA A7–26

Ritmo sinusal com HVE, anormalidade atrial esquerda e onda T apiculada e alta nas derivações precordiais com depressões inferolaterais de ST (II, III, aVF e V₆) com bloqueio fascicular anterior esquerdo e prolongamento limítrofe do intervalo QT (480 ms) em paciente com insuficiência renal, hipertensão arterial e hiperpotassemia; o prolongamento do QT (fase ST) é secundário à hipocalcemia associada. (Reproduzida, com permissão, de LA Nathanson: ECG Wave-Maven: Self-Assessment Program for Students and Clinicians. http://ecg.bidmc.harvard.edu.)

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FIGURA A7–27

ECG normal em um menino de 11 anos. Inversão da onda T em V₁–V₂. Eixo vertical de QRS (+ 90°) e transição precordial precoce entre V₂ e V₃ são considerados achados normais em crianças. (Reproduzida, com permissão, de LA Nathanson: ECG Wave-Maven: Self-Assessment Program for Students and Clinicians. http://ecg.bidmc.harvard.edu.)

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FIGURA A7–28

Anormalidade atrial esquerda e HVE em paciente com hipertensão arterial de longa duração. (Reproduzida, com permissão, de LA Nathanson: ECG Wave-Maven: Self-Assessment Program for Students and Clinicians. http://ecg.bidmc.harvard.edu.)

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FIGURA A7–29

Variação normal na elevação do segmento ST em jovem saudável com 21 anos (chamado comumente como padrão benigno de repolarização precoce). As elevações no ST apresentam concavidade superior e são mais evidentes em V₃ e V₄ e < 1 mm nas derivações dos membros. As voltagens do QRS nas derivações precordiais estão maiores, mas dentro dos limites normais para um adulto jovem. Não há evidências de anormalidade no átrio esquerdo ou depressão do ST/inversão na onda T para o diagnóstico de HVE. (Reproduzida, com permissão, de LA Nathanson: ECG Wave-Maven: Self-Assessment Program for Students and Clinicians. http://ecg.bidmc.harvard.edu.)

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FIGURA A7–30

Ritmo sinusal com retardo (“bloqueio”) de condução AV de primeiro grau com intervalo PR de 240 ms e BRE completo. Desvio do eixo para a esquerda. (Reproduzida, com permissão, de LA Nathanson: ECG Wave-Maven: Self-Assessment Program for Students and Clinicians. http://ecg.bidmc.harvard.edu.)

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CONDIÇÕES VARIADAS

FIGURA A7–31

Dextrocardia com: (1) onda P invertida em I e aVL; (2) complexo QRS e onda T negativos em I; e (3) voltagem progressivamente menor ao longo do precórdio. (Reproduzida, com permissão, de LA Nathanson: ECG Wave-Maven: Self-Assessment Program for Students and Clinicians. http://ecg.bidmc.harvard.edu.)

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FIGURA A7–32

Taquicardia sinusal; retardo na condução intraventricular (RCIV) com eixo QRS desviado para a direita. O intervalo QT está prolongado para a frequência. A tríade composta por taquicardia sinusal, complexo QRS alargado e QT longo, em contexto clínico apropriado, é sugestiva de overdose de antidepressivo tricíclico. Como parte dessa variação de RCIV, também são observadas onda S terminal (rS) em I e onda R terminal (qR) em aVR. (Reproduzida, com permissão, de LA Nathanson: ECG Wave-Maven: Self-Assessment Program for Students and Clinicians. http://ecg.bidmc.harvard.edu.)

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FIGURA A7–33

Bradicardia sinusal limítrofe (59 batimentos/min), prolongamento do intervalo PR (250 ms), e BRD presentes com acentuado desvio do eixo à direita (DED), consistente com bloqueio do fascículo posterior esquerdo (BFPE). O BFPE é um diagnóstico de exclusão que requer eliminar a possibilidade de troca de derivação, variação normal, síndromes de sobrecarga de VD ou IAM de parede lateral como outras causas importantes de DED em adultos. Este ECG também mostra ondas Q nas derivações inferiores não diagnósticas. Em conjunto com BRD, o BFPE indica bloqueio bifascicular. (Reproduzida, com permissão, de LA Nathanson: ECG Wave-Maven: Self-Assessment Program for Students and Clinicians. http://ecg.bidmc.harvard.edu.)

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