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O tratamento primário de doenças malignas geniturológicas tem sido associado ao uso de radiação por mais de cem anos. Em 1895, Roentgen descreveu os raios X; em 1899, um paciente com câncer de pele foi curado com radiação; e, dentro de 10 anos a partir daí, a radiação foi usada para tratar câncer de próstata (Pasteau e Degrais, 1914). A radioterapia tornou-se um sustentáculo do tratamento para cânceres de bexiga e testiculares e, mais tarde, para câncer de próstata, quando fontes de supervoltagem se tornaram disponíveis. Embora a quimioterapia e a cirurgia agressiva tenham suplantado alguns dos usos da radioterapia, a radiação continua a desempenhar um papel importante no tratamento de carcinomas do pênis, uretra, próstata e bexiga. Neste capítulo, são revisados os princípios gerais e as indicações para o uso da radiação como um componente do tratamento primário de doenças malignas urológicas. O papel da radiação como um agente paliativo está bem documentado em outra parte e foi excluído deste capítulo.
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PRINCÍPIOS GERAIS DA RADIOTERAPIA
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Mecanismos de citotoxicidade
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Acredita-se que os efeitos da radiação sobre o tumor e os tecidos circundantes normais sejam mediados primariamente por meio da indução de rupturas não reparadas de filamento duplo de DNA. Espécies de elétrons excitadas na presença de oxigênio formam radicais peróxido, que determinam lesões químicas e resultam na geração de rupturas em filamento duplo de DNA, reparáveis ou irreparáveis. A radiação com transferência de energia linear alta (incluindo nêutrons e partículas carregadas pesadas) está associada a dano de DNA menos reparável. Classicamente, a expressão do dano pela radiação não é vista até que as células-alvo entrem em mitose. Tecidos normais diferenciados com baixa atividade mitótica, como o coração e a medula espinal, tendem a expressar os efeitos da radiação muito mais tarde que as células de tecidos mais ativos cineticamente, como as células epiteliais que revestem o reto, a bexiga ou a uretra. Entretanto, tecidos normais diferenciados com baixa atividade mitótica são mais sensíveis ao uso de radioterapia com dose alta por fração ou transferência de energia linear alta. Nos órgãos em que as células funcionais do estroma são pós-mitóticas, como as células musculares e os neurônios, o dano é expresso por células de suporte de divisão lenta, como as células endoteliais.
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Além do mecanismo clássico descrito antes, tem sido mostrado que a radiação induz à morte celular programada (apoptose). Células do câncer de próstata humano independentes de androgênio ativam um programa genético de morte celular por apoptose em resposta à exposição à radiação ionizante, de uma maneira dose-dependente (Sklar, 1993). Resultados em modelos animais sugerem que é melhor obter-se a supressão androgênica máxima antes de começar a radioterapia; entretanto, em seres humanos, isso também pode depender de sequência e volume (Roach et al., 2012; Zietman, 2000).
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Sensibilidade e tolerância à radiação
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