Introdução

O Dermatologia de Fitzpatrick propõe-se a ser um “guia prático” para a identificação das doenças da pele e para o seu tratamento. A pele é um local de lesões importantes que, em geral, podem ser diagnosticadas clinicamente. A morfologia macroscópica na forma de lesões cutâneas ainda é a base do diagnóstico em dermatologia. Assim, este texto é acompanhado por mais de 900 fotografias coloridas ilustrando as doenças da pele, manifestações cutâneas de doenças internas, infecções, tumores e achados cutâneos incidentais em pessoas saudáveis sob outros aspectos. Foram incluídas informações sobre a influência do sexo na dermatologia e um grande número de imagens que mostram as doenças da pele em diferentes grupos étnicos. Este livro abrange todo o campo da dermatologia clínica, mas não inclui síndromes ou doenças muito raras. A respeito dessas doenças, o leitor é convidado a consultar obras mais densas e detalhadas.

Este livro destina-se a todos os médicos e demais profissionais da saúde, incluindo estudantes de medicina, residentes em dermatologia, internistas, oncologistas e especialistas em doenças infecciosas que lidam com doenças que tenham manifestações cutâneas. Aos profissionais que não são dermatologistas, é aconselhável que iniciem com a leitura dos tópicos “Abordagem ao diagnóstico dermatológico” e “Princípios do diagnóstico dermatológico”, nas próximas páginas, para que se familiarizem com os princípios da nomenclatura dermatológica e com as linhas de raciocínio.

Este livro está organizado em quatro partes, subdivididas em 35 seções, e há três pequenos apêndices. Cada seção tem uma cor, identificada no cabeçalho da página. Esta cor auxilia o leitor a encontrar rapidamente seu conteúdo quando estiver folheando o livro. Todas as doenças têm indicados seus respectivos códigos da CID-10.

Em relação à natureza das alterações cutâneas, há duas situações clínicas distintas:

1. As alterações cutâneas podem ser manifestações incidentais em indivíduos doentes ou aparentemente saudáveis observados durante exame físico de rotina.

   • “Contusões e máculas”: muitas lesões assintomáticas, inconsequentes do ponto de vista médico, podem estar presentes em indivíduos doentes ou saudáveis sem que sejam o motivo da consulta ao médico; todo clínico geral deve ser capaz de reconhecer essas lesões e diferenciá-las de outras também assintomáticas que sejam relevantes, por exemplo, lesões malignas.

   • Lesões cutâneas importantes não observadas pelo paciente, mas que não podem passar despercebidas pelo médico: por exemplo, nevos displásicos, melanoma, carcinoma basocelular, carcinoma espinocelular, máculas café com leite da doença de von Recklinghausen e xantomas.

2. As alterações cutâneas são a queixa principal do paciente.

   • Problemas “menores”: por exemplo, erupções pruriginosas localizadas, “exantema”, erupção nas regiões inguinais, nódulos como nevos comuns e ceratose seborreica.

   • “4-S”: sinais cutâneos graves em pacientes enfermos (serious skin signs in sick patients).

SINAIS CUTÂNEOS GRAVES EM PACIENTES ENFERMOS

• Exantema eritematoso generalizado com febre:

  • Exantemas virais

  • Exantemas por riquétsias

  • Farmacodermias

  • Infecções bacterianas com produção de toxina

• Exantema eritematoso generalizado com bolhas e lesões evidentes na boca:

  • Eritema multiforme (major)

  • Necrólise epidérmica tóxica

  • Pênfigo

  • Penfigoide bolhoso

  • Farmacodermias

• Exantema eritematoso generalizado com pústulas:

  • Psoríase pustulosa (von Zumbusch)

  • Farmacodermias

• Exantema generalizado com vesículas:

  • Herpes simples disseminado

  • Herpes-zóster generalizado

  • Varicela

  • Farmacodermias

• Exantema eritematoso generalizado com descamação em todo o corpo:

  • Eritrodermia esfoliativa

• Placas generalizadas e edema de tecidos moles:

  • Urticária e angioedema

• Púrpura generalizada:

  • Trombocitopenia

  • Púrpura fulminante

  • Farmacodermias

• Púrpura generalizada palpável:

  • Vasculite

  • Endocardite bacteriana

• Infartos cutâneos múltiplos:

  • Meningococemia

  • Gonococemia

  • Coagulopatia intravascular disseminada

• Infartos cutâneos localizados:

  • Calcifilaxia

  • Aterosclerose obliterante

  • Ateroembolia

  • Necrose da varfarina

  • Síndrome do anticorpo antifosfolipídeo

• Edema facial inflamatório com febre:

  • Erisipela

  • Lúpus eritematoso

  • Dermatomiosite

Diferentemente de outros campos da medicina clínica, o exame físico deve ser realizado antes da anamnese completa, considerando-se que os pacientes veem suas lesões e, portanto, frequentemente apresentam história distorcida por sua própria interpretação acerca da origem e das causas da erupção cutânea. Além disso, a precisão diagnóstica é maior quando o exame é realizado de forma objetiva, sem ideias preconcebidas. Não obstante, a anamnese sempre deve ser realizada, mas, se o for durante ou após o exame visual e físico, será mais eficiente e focalizada em função das manifestações objetivas. Assim, reconhecer, analisar e interpretar apropriadamente as lesões cutâneas são condições sine qua non para o diagnóstico dermatológico.

EXAME FÍSICO

Aspecto geral. Desconfortável, “toxêmico”, bem.

Sinais vitais. Pulso, respiração, temperatura.

Pele: “aprendendo a ler”. A pele deve ser integralmente inspecionada, incluindo mucosas, região genital e anal, bem como cabelo, unhas e linfonodos periféricos. Ler a pele é como ler um texto. As lesões cutâneas básicas são como letras de um alfabeto: sua forma, cor, limites e outras características combinadas levarão às palavras, e sua localização e distribuição, às frases ou aos parágrafos. O pré-requisito para o diagnóstico dermatológico é, portanto, a identificação das seguintes características: (1) tipo de lesão cutânea, (2) cor, (3) limites, (4) consistência, (5) formato, (6) disposição e (7) distribuição da lesões.

Identificação das letras: tipos de lesões cutâneas

• Mácula (do latim macula, “spot”). Mácula é uma área circunscrita na qual a pele tem a cor alterada, sem que haja depressão ou elevação. Portanto, não é palpável. As máculas podem ser bem ou maldefinidas. Podem ter qualquer tamanho e ser de qualquer cor (Fig. I–1). Brancas, como no vitiligo; marrons, como nas manchas café com leite; azuis, como nas manchas mongólicas; ou vermelhas, como nas anomalias vasculares permanentes (manchas vinho do porto) ou como na dilatação capilar causada por inflamação (eritema). Com a pressão produzida por uma lâmina de vidro (diascopia) posicionada na borda de uma lesão vermelha, detecta-se se há extravasamento de hemácias. Se a mancha vermelha se mantém sob a pressão da lâmina, trata-se de lesão tipo púrpura, ou seja, resultante de extravasamento de hemácias; se a mancha vermelha desaparece, a lesão é causada por dilatação vascular. Um exantema formado por máculas é dito exantema macular.

• Pápula (do latim: papula, “espinha”). A pápula é uma lesão superficial, elevada e sólida, geralmente assim considerada quando o diâmetro é menor do que 0,5 cm. A maior parte dela encontra-se acima, e não abaixo, do plano da pele circundante (Fig. I–2). A pápula é palpável. Pode ser bem ou maldefinida. Nas pápulas, a elevação é formada por depósitos produzidos local ou metabolicamente, por infiltrados celulares localizados, inflamatórios ou não, ou por hiperplasia de elementos celulares locais. As pápulas superficiais são bem-definidas. As pápulas dérmicas, mais profundas, têm bordas maldefinidas. As pápulas podem ter formato em abóboda, em cone, ou plano (como no líquen plano), ou podem ser formadas por múltiplas pequenas elevações projetadas e firmemente agrupadas conhecidas como vegetações (Fig. I–2). Um exantema formado por pápulas é denominado exantema papular. Os exantemas papulares podem ser agrupados (liquenoides) ou disseminados (dispersos). A confluência de pápulas leva ao desenvolvimento de elevações maiores, geralmente planas, circunscritas, em forma de platô, conhecidas como placas (do francês: plaque). Ver a seguir.

• Placa. Trata-se de elevação em forma de platô acima da superfície da pele que ocupa uma área relativamente grande em comparação com a altura que atinge acima da pele (Fig. I–3). Em geral, é bem-definida. Frequentemente é formada por confluência de pápulas, como na psoríase. A liquenificação é uma placa maldefinida na qual a pele parece estar espessada e seus sulcos acentuados. A liquenificação ocorre em casos de dermatite atópica, eczema, psoríase, líquen simples crônico e micose fungoide. Patch* é uma placa muito pouco elevada – uma lesão entre a mácula e a placa – como na parapsoríase ou no sarcoma de Kaposi.

• Nódulo (do latim nodulus, “pequeno nó”). Trata-se de lesão palpável, sólida, arredondada ou elíptica, maior que a pápula (Fig. I–4) que pode envolver epiderme, derme ou tecido subcutâneo. A profundidade do envolvimento e seu tamanho diferenciam entre nódulo e pápula. Os nódulos resultam de infiltrados inflamatórios, neoplasias ou depósitos metabólicos na derme ou no tecido subcutâneo. Os nódulos podem ser bem-definidos (superficiais) ou maldefinidos (profundos); se localizados no tecido subcutâneo, em geral são melhor sentidos do que visualizados. Os nódulos podem ser duros ou moles à palpação. Podem ser abaulados e lisos ou apresentar superfície verrucosa ou uma depressão central em forma de cratera.

• Lesão urticariforme. Uma lesão urticariforme é uma pápula ou uma placa vermelha pálida ou branca, arredondada ou achatada, caracteristicamente evanescente, que desaparece em 24 a 48 horas (Fig. I–5). É causada por edema nas papilas dérmicas. Se o edema for muito intenso, irá comprometer os capilares dilatados e a urticária ficará branca (Fig. 1–5). Pode ser arredondada, circinada ou irregular com pseudópodes – mudando rapidamente de tamanho e formato em razão de alterações no edema papilar. Um exantema formado por lesões urticariformes é denominado exantema urticariforme ou urticária.

• Vesículas-bolhas (do latim vesicula, “pequena bexiga”; bulla, “bolha”). A vesícula (< 0,5 cm) ou a bolha (> 0,5 cm) são cavidades superficiais circunscritas e elevadas que contêm líquido (Fig. I–6). As vesículas são cupuliformes (como na dermatite de contato, dermatite herpetiforme), umbilicadas (como no herpes simples) ou flácidas (como no pênfigo). Com frequência, o teto da vesícula-bolha é tão fino que é transparente, e o soro ou o sangue na cavidade pode ser visto. As vesículas que contêm soro são amareladas; as que contêm sangue variam entre vermelho e preto. As vesículas e as bolhas surgem a partir de diversos planos de clivagem na pele superficial; a clivagem pode ser subcórnea ou estar dentro da epiderme (i.e., vesiculação intraepidérmica) ou na interface entre derme e epiderme (i.e., subepidérmica), como na Figura I–6. Como vesículas-bolhas são sempre superficiais, elas serão sempre bem-definidas. Um exantema formado por vesículas é denominado exantema vesicular e o formado por bolhas, exantema bolhoso.

• Pústula (do latim pustula). Pústula é uma cavidade circunscrita superficial da pele que contém exsudato purulento (Fig. I–7), que pode ser branco, amarelo, amarelo-esverdeado ou hemorrágico. As pústulas, portanto, diferem das vesículas por terem conteúdo turvo, e não claro. Esse processo pode surgir em um folículo piloso ou de forma independente. As pústulas variam em tamanho e formato. Geralmente são cupuliformes, mas as foliculares são cônicas e normalmente têm um pelo no centro. As lesões vesiculares do herpes simples e as das infecções pelo vírus da varicela-zóster podem se tornar pustulosas. Um exantema formado por pústulas é denominado exantema pustuloso.

• Crostas (do latim crusta, “casca, concha”). As crostas ocorrem quando soro, sangue ou exsudato purulento secam sobre a superfície cutânea (Fig. I–8). As crostas podem ser finas, delicadas e friáveis ou espessas e aderentes. As crostas são amarelas quando formadas por soro ressecado; verdes ou amarelo-esverdeadas quando formadas por exsudato purulento, ou castanhas, vermelho-escuras ou negras, quando formadas por sangue. As crostas superficiais que têm cor de mel são delicadas, com partículas brilhantes na superfície da pele, e são características do impetigo (Fig. I–8). Quando o exsudato envolve toda a epiderme, a crosta pode ser espessa e aderente e, se for acompanhada por necrose de tecidos mais profundos (p. ex., da derme), o quadro é denominado ectima.

• Escamas (do latim squama). As escamas são flocos de estrato córneo (Fig. I–9). Podem ser grandes (como membranas), pequenas (como poeira), pitiriasiformes (do grego pityron, “farelo”), aderentes ou soltas. Um exantema formado por pápulas com escamas é denominado exantema papuloescamoso.

• Erosão. A erosão é uma falha apenas na epiderme, sem envolvimento da derme (Fig. I–10); diferentemente da úlcera, que sempre deixa cicatriz (ver adiante), a erosão é curada sem deixar cicatriz. A erosão é bem-definida, vermelha e exsudativa. Há erosões superficiais, subcórneas, ou que penetram ligeiramente na epiderme, e profundas, cuja base se encontra na papila dérmica (Fig. I–10). Excetuando-se as abrasões físicas, as erosões sempre resultam de clivagem intraepidérmica ou subepidérmica e, consequentemente, de vesículas ou de bolhas.

• Úlcera (do latim ulcus, “ferida”). A úlcera é uma falha na pele que se estende até a derme ou mais profundamente (Fig. I–11) até o subcutâneo e sempre ocorre em tecido patologicamente alterado. A úlcera, portanto, é sempre um fenômeno secundário. O tecido patologicamente alterado que dá origem à úlcera geralmente é encontrado na borda ou na base da úlcera e auxilia a determinar a causa. Outras características úteis são se as bordas são elevadas, solapadas, duras ou maceradas; localização da úlcera; secreção; e qualquer característica topográfica relacionada, como nódulos, escoriações, varicosidades, distribuição de pelos, presença ou não de suor e pulsos arteriais. As úlceras sempre deixam cicatriz.

• Cicatriz. É o tecido fibroso que substitui a falha tecidual deixada por uma úlcera ou uma ferida prévia. As cicatrizes podem ser hipertróficas e duras (Fig. I–12) ou atróficas e moles, com afinamento ou perda de todos os compartimentos teciduais da pele (Fig. I–12).

• Atrofia. O termo refere-se à redução de algumas ou de todas as camadas da pele (Fig. I–13). A atrofia da epiderme manifesta-se por seu adegalçamento, que se torna transparente, revelando os vasos papilares e subpapilares; há perda de textura da pele, que se enruga como papel de cigarro. Na atrofia da derme, há perda de tecido conectivo da derme e depressão da lesão (Fig. I–13).

• Cisto. O cisto é uma cavidade com conteúdo líquido, sólido ou semissólido (Fig. I–14), que pode ser superficial ou profunda. Visualmente, tem aspecto esférico, na maioria das vezes como uma pápula ou um nódulo em forma de cúpula, mas elástico à palpação. É revestido por epitélio e frequentemente apresenta uma cápsula fibrosa; dependendo do seu conteúdo, pode ter cor de pele ou ser amarelo, vermelho ou azul. A Figura I–14 mostra um cisto epidérmico produtor de material ceratináceo e um cisto pilar revestido por epitélio com múltiplas camadas.

Formando palavras com as letras: caracterização complementar das lesões identificadas

• Cor. Rosa, vermelho, púrpura (lesões purpúricas não desaparecem com a pressão produzida por lâmina de vidro [diascopia]), branco, pigmentado, castanho, preto, azul, cinza e amarelo. A cor pode ser uniforme ou matizada.

• Limites. Podem ser bem (pode ser traçado com a ponta de um lápis) ou maldefinidos.

• Forma. Redonda, oval, poligonal, policíclica, anular, em íris, serpiginosa (em forma de serpente), umbilicada.

• Palpação. Considerar (1) consistência (mole, firme, dura, flutuante, em tábua), (2) temperatura (fria, quente) e (3) mobilidade. Observar se há sensibilidade ao toque e estimar a profundidade da lesão (i.e., dérmica ou subcutânea).

Formando frases e compreendendo o texto: avaliação de disposição, padrão e distribuição

• Número. Lesão única ou lesões múltiplas.

• Disposição. As lesões múltiplas podem estar (1) agrupadas: herpetiformes, arciformes, anulares, reticuladas (em forme de rede), lineares, serpiginosas (em forma de serpente) ou (2) disseminadas: lesões isoladas disseminadas.

• Confluência. Sim ou não.

• Distribuição. Considerar (1) extensão: isoladas (lesões únicas), localizadas, regionais, generalizadas, universais e (2) padrão: simétricas, áreas expostas, locais sob pressão, áreas intertriginosas, localização folicular, aleatórias, acompanhando dermátomos ou as linhas de Blaschko.

A Figura I–15 apresenta um algoritmo que mostra como proceder.

HISTÓRIA

• Demografia. Idade, etnia, sexo e profissão.

História

1. Sintomas constitucionais:

   • Síndrome da “doença aguda”: cefaleia, calafrio, febre e fraqueza.

   • Síndrome da “doença crônica”: fadiga, fraqueza, anorexia, perda de peso e mal-estar.

2. História das lesões cutâneas. As sete questões-chave:

   • Quando? Início

   • Onde? Local do início

   • Coça ou dói? Sintomas

   • Como se espalhou (padrão de disseminação)? Evolução

   • Como cada lesão se alterou? Evolução

   • Fatores desencadeantes? Calor, frio, sol, exercício, história de viagens, uso de fármacos, gravidez, estação do ano

   • Tratamentos prévios? Tópicos e sistêmicos

3. História da doença atual conforme indicada pelo quadro clínico, com atenção especial aos sintomas constitucionais e prodrômicos.

4. História médica pregressa:

   • Cirurgias

   • Doenças (hospitalizações?)

   • Alergias, especialmente a fármacos

   • Fármacos (atuais e passados)

   • Hábitos (tabagismo, consumo de bebidas alcoólicas, uso de drogas)

   • História de atopia (asma, febre do feno, eczema)

5. História familiar (sobretudo de psoríase, atopia, melanoma, xantomas, esclerose tuberosa).

6. História social, com interesse particular para profissão, passatempo, exposição, viagens, uso de drogas injetáveis.

7. História sexual: fatores de risco para HIV: transfusões sanguíneas, uso de drogas IV, atividade sexual, múltiplos parceiros, doenças sexualmente transmissíveis?

REVISÃO DOS SINTOMAS

Deve ser feita de acordo com o quadro clínico, com atenção particular a possíveis ligações entre os sinais encontrados e doenças de outros sistemas orgânicos (p. ex., queixas reumáticas, mialgias, artralgias, fenômeno de Raynaud, síndrome de Sjögren).

TÉCNICAS ESPECIAIS UTILIZADAS NO EXAME CLÍNICO

Uso de lentes de aumento manuais. para exame das lesões e verificação de detalhes morfológicos, é necessário utilizar lente de aumento (lente manual) (7×) ou microscópio binocular (5× a 40×). O aumento é especialmente útil no diagnóstico de lúpus eritematoso (tampão folicular), líquen plano (estrias de Wickham), carcinoma basocelular (translucência e telangiectasia) e melanoma (alterações sutis na cor, especialmente cinza ou azul); a visualização melhora após a aplicação de uma gota de óleo mineral. O uso de dermatoscópio será discutido adiante (ver “Dermatoscopia”).

A iluminação oblíqua da lesão cutânea, realizada em sala escura, frequentemente é necessária para a detecção de pequenos graus de elevação ou de depressão, sendo útil na visualização da configuração superficial da lesão e para estimar a extensão da erupção.

A iluminação indireta na sala de exame aumenta o contraste entre as lesões hipopigmentadas e hiperpigmentadas circunscritas e a pele normal.

A lâmpada de Wood (luz “negra” ultravioleta com comprimento de onda longo) é um recurso valioso para o diagnóstico de algumas doenças de pele e dos cabelos e da porfiria. Com a lâmpada de Wood (365 nm), pigmentos fluorescentes e diferenças sutis na cor do pigmento da melanina podem ser visualizados. A lâmpada de Wood também auxilia a estimar a variação na tonalidade das lesões em comparação com a pele normal em indivíduos com pele clara ou escura; por exemplo, as lesões vistas na esclerose tuberosa e na pitiríase vesicolor são hipomelanóticas, mas não tão brancas quanto as lesões do vitiligo, amelanóticas. A hipermelanose circunscrita, como as efélides e o melasma, é muito mais evidente (escura) quando examinada sob a lâmpada de Wood. Por contraste, a melanina dérmica, como na mancha mongólica sacra, não é acentuada pela lâmpada de Wood. Assim, é possível localizar o local da melanina com o uso da lâmpada de Wood. Porém, isso é mais difícil ou impossível em pacientes de pele parda ou negra.

A lâmpada de Wood é particularmente útil na detecção da fluorescência da dermatofitose na haste capilar (verde a amarela) e do eritrasma (vermelho-coral). Pode-se presumir o diagnóstico de porfiria quando se demonstra a presença de fluorescência vermelho-rosada no exame da urina com lâmpada de Wood; a adição de ácido clorídrico diluído intensifica a fluorescência.

A diascopia consiste na pressão firme de uma lâmina de microscópio ou de uma espátula de vidro sobre a lesão cutânea. O examinador encontrará valor nesse procedimento particularmente para determinar se a cor vermelha de uma mácula ou de uma pápula é produzida por dilatação capilar (eritema) ou por extravasamento de sangue (púrpura), já que, nesta última, a lesão não empalidece com a pressão. A diascopia também é útil para detectar o aspecto vítreo marrom-amarelado das pápulas da sarcoidose, da tuberculose cutânea, do linfoma e do granuloma anular.

Dermatoscopia (também chamada microscopia por epiluminiscência). Uma lupa com iluminação embutida e aumento de 10× a 30× é denominada dermatoscópio, que permite a inspeção não invasiva das camadas mais profundas da epiderme e além. O exame é particularmente útil para distinção entre padrões de crescimento benigno e maligno nas lesões pigmentadas. A dermatoscopia digital é particularmente útil no monitoramento de lesões cutâneas pigmentadas, uma vez que as imagens são arquivadas eletronicamente e podem ser recuperadas e examinadas em data posterior a fim de permitir comparações quantitativas e qualitativas e detectar alterações ao longo do tempo. A dermatoscopia digital utiliza programas de análise de imagens que proporcionam (1) medições objetivas das alterações; (2) arquivamento e recuperação rápidos e transmissão das imagens a especialistas para discussão complementar (teledermatologia); e (3) extração de características morfológicas para análise numérica. A dermatoscopia e a dermatoscopia digital exigem treinamento específico.

SINAIS CLÍNICOS

O sinal de Darier é “positivo” quando uma lesão macular ou ligeiramente papular, de cor castanha, da urticária pigmentosa (mastocitose) se torna uma lesão urticariforme palpável após ter sido vigorosamente friccionada com um instrumento como a ponta romba de uma caneta. A lesão urticariforme pode demorar de 5 a 10 minutos para surgir.

O sinal de Auspitz é “positivo” quando a fricção ou a curetagem suave de uma lesão descamativa revela pontos de sangramento dentro da lesão. O sinal sugere psoríase, mas sem especificidade.

O fenômeno de Nikolsky é positivo quando a epiderme se desprende da derme quando se aplica uma pressão lateral rente à pele com um dedo, resultando em erosão. Trata-se de um sinal diagnóstico importante nos distúrbios acantolíticos, como pênfigo ou síndrome da pele escaldada estafilocócica (SPEE), ou outros distúrbios bolhosos ou com necrose da epiderme, como a necrólise epidérmica tóxica.

TESTES CLÍNICOS

O teste de contato é utilizado para comprovar e validar o diagnóstico de alergia de contato e identificar o agente causador. As substâncias a serem testadas são aplicadas na pele em recipientes rasos (contensores), afixados com esparadrapo e deixados no local por 24 a 48 horas. A hipersensibilidade de contato se apresentará na forma de reação com pápulas e vesículas por ocasião da leitura do teste em 48 a 72 horas. Trata-se de um meio ímpar de reprodução in vivo da doença em pequena escala, uma vez que a sensibilidade afeta toda a pele e, portanto, pode ser desencadeada em qualquer local. O teste de contato é mais fácil e seguro do que o “teste de uso” com um suposto alérgeno que, para fins de testagem, é aplicado em baixas concentrações a pequenas áreas de pele por curto espaço de tempo (ver Seção 2).

O fototeste de contato é a combinação de teste de contato com irradiação UV sobre o local testado, e é utilizado para comprovar fotoalergia (ver Seção 10).

O teste com puntura é utilizado para comprovar alergia de tipo I. Uma gota de solução contendo baixa concentração do alérgeno é aplicada sobre a pele, que é perfurada por meio dessa gota com uma agulha. A perfuração não deve ir além da papila dérmica. A reação é dita positiva com o aparecimento de uma lesão urticariforme em 20 minutos. O paciente deve ser mantido sob observação como precaução caso haja anafilaxia.

O acetobranqueamento facilita a detecção de verrugas penianas e da vulva subclínicas. Uma gaze saturada com ácido acético a 5% (ou vinagre branco) é colocada em volta da glande do pênis ou no colo do útero e ânus. Após 5 a 10 minutos, inspeciona-se o pênis ou a vulva com lente de aumento de 10×. As verrugas aparecem como pequenas pápulas brancas.

EXAMES LABORATORIAIS

Exame microscópico de escamas, crostas, soro e pelos

As lesões suspeitas de infecção bacteriana ou fúngica (Candida albicans) devem ser examinadas com esfregaço corado por Gram e culturas de exsudatos e amostras de tecido. Úlceras e nódulos requerem biópsia com bisturi, com a qual se obtém uma cunha de tecido que contenha as três camadas de pele; a amostra é dividida ao meio, sendo uma parte para exame histopatológico e a outra para cultura. A amostra é mantida em recipiente estéril e cultivada para detecção de bactérias (incluindo micobactérias típicas e atípicas) e fungos.

Deve-se realizar exame microscópico do teto das vesículas ou das escamas (preferencialmente das bordas que estão avançando) ou dos pelos nas dermatofitoses, buscando-se por micélio. O tecido deve ser clareado com KOH a 10 a 30% e suavemente aquecido. Hifas e esporos aparecerão por sua birrefringência (Fig. 26–25). Devem ser realizadas culturas para fungo em meio de Sabouraud (ver Seção 26).

O exame microscópico das células obtidas na base das vesículas (preparação de Tzanck) pode revelar a presença de células acantolíticas nas doenças acantolíticas (p. ex., pênfigo ou SPEE), ou de células epiteliais gigantes e células gigantes multinucleadas (contendo 10 a 12 núcleos) no herpes simples, no herpes-zóster e na varicela. Com o material obtido na base da vesícula por meio de curetagem suave com bisturi, prepara-se um esfregaço na lâmina do microscópio, corado com Giemsa, Wright ou azul de metileno, a ser examinado para determinar se há células gigantes ou acantolíticas, que são diagnósticas (Fig. 27–32). Além disso, há indicação para solicitar cultura, testes de imunofluorescência ou reação em cadeia da polimerase para herpes.

Diagnóstico laboratorial de escabiose. O diagnóstico é feito com a identificação do ácaro ou de seus ovos ou fezes em raspados de pele removidos das pápulas ou túneis (ver Seção 28). Com o auxílio de uma lâmina de bisturi estéril sobre a qual se tenha colocado uma gota de óleo mineral estéril, aplica-se o óleo sobre a superfície do túnel ou da pápula. A seguir, pápula ou escavação devem ser vigorosamente raspados para que seja removida toda a cobertura da pápula; surgirão pequenas manchas de sangue no óleo. Transferir o óleo para uma lâmina de microscópio e proceder ao exame buscando por ácaros, ovos e fezes. Os ácaros têm 0,2 a 0,4 mm de tamanho e quatro pares de patas (ver Fig. 28–16).

Biópsia de pele

A biópsia de pele é uma das técnicas diagnósticas mais simples e satisfatórias considerando-se a acessibilidade da pele e a variedade de técnicas para exame da amostra retirada (p. ex., histopatologia, imunopatologia, reação em cadeia da polimerase e microscopia eletrônica).

A escolha do local de biópsia é feita com base principalmente no estágio da erupção, sendo que as lesões iniciais geralmente são mais características; isso é especialmente importante nas erupções vesicobolhosas (p. ex., pênfigo e herpes simples), nas quais as lesões não devem ter mais de 24 horas. Contudo, lesões mais antigas (2 a 6 semanas) são mais características no lúpus eritematoso discoide.

Uma técnica comum para biópsia diagnóstica é o uso do punch de 3 a 4 mm, uma pequena lâmina tubular semelhante a um saca-rolha, que, por meio de movimentos rotatórios realizados entre o polegar e o indicador, corta atravessando epiderme, derme e tecido subcutâneo; a base é seccionada com tesoura. Se houver indicação de imunofluorescência (p. ex., nas doenças bolhosas ou no lúpus eritematoso), há necessidade de um meio específico para transporte ao laboratório.

No caso de nódulos, deve-se remover uma grande cunha por meio de excisão, incluindo tecido subcutâneo. Além disso, quando indicado, as amostras devem ser seccionadas ao meio, metade para exame histológico e metade enviada em recipiente estéril a fim de serem realizadas culturas para bactérias e fungos, ou em meios especiais de fixação para cultura, em célula ou, ainda, material congelado para exame imunopatológico.

As amostras para microscopia óptica devem ser imediatamente fixadas em formalina tamponada neutra. Um resumo breve, mas detalhado, da história clínica com descrição das lesões deve acompanhar a amostra. A biópsia está indicada em todas as suspeitas de neoplasia, todos os distúrbios bolhosos com uso simultâneo de imunofluorescência e em todos os distúrbios dermatológicos em que não tenha sido possível chegar a um diagnóstico específico apenas com o exame clínico.