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TRATAMENTO INICIAL DO CHOQUE
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A insuficiência cardiovascular, ou choque, pode ser causada por (1) depleção de volume vascular; (2) compressão do coração ou de grandes veias; (3) insuficiência intrínseca do coração ou insuficiência por resistência excessiva à ejeção ventricular; (4) perda do controle autonômico vascular; (5) inflamação sistêmica grave não tratada; e (6) inflamação sistêmica grave compensada parcialmente. O choque descompensado significa que a pressão arterial média ou o débito cardíaco (mais precisamente, o produto da pressão e do débito) são inadequados para a perfusão periférica. No choque compensado, a perfusão pode estar adequada, mas apenas por demanda excessiva do coração. Dependendo do tipo e da gravidade da insuficiência cardiovascular e da resposta ao tratamento, o choque poderá comprometer outros sistemas de órgãos. Este capítulo irá discutir os distúrbios cardiovasculares e pulmonares associados ao choque.
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O choque hipovolêmico (choque provocado por volume sanguíneo circulante inadequado) é mais frequentemente causado por sangramento, mas também pode ser consequência de vômitos e diarreia, sequestro de líquidos no lúmen intestinal (p. ex., obstrução intestinal) ou perda de plasma em queimaduras extensas. Independentemente da etiologia, as respostas compensatórias, mediadas principalmente pelo sistema nervoso adrenérgico, são as mesmas: (1) constrição de vênulas e pequenas veias da pele, tecido adiposo, músculo esquelético e órgãos, com deslocamento do sangue dos vasos de capacitância periféricos para o coração; (2) constrição de arteríolas da pele, músculo esquelético, intestino, pâncreas, baço e fígado (mas não para encéfalo ou coração); (3) aumento do desempenho cardíaco por meio do aumento da frequência e da contratilidade cardíacas; e (4) aumento da reabsorção de sódio e água pelo sistema renina-angiotensina-aldosterona, além da liberação de vasopressina. Os resultados são o aumento do enchimento cardíaco, o aumento do débito cardíaco (diretamente pelo aumento na contratilidade ou indiretamente por meio do aumento do volume diastólico final) e o aumento no fluxo sanguíneo para os órgãos com pouca ou nenhuma tolerância à isquemia (coração e encéfalo).
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Vários são os sinais e sintomas do choque hipovolêmico, que podem ocorrer devido ao volume sanguíneo inadequado ou respostas compensatórias. Alguns sinais manifestam-se precocemente nas formas leves de choque; outros apresentam-se mais tardiamente e apenas nas formas graves do choque. O objetivo é captar os primeiros sinais: isso pode salvar uma vida.
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Com os sinais iniciais do choque, o médico pode ter dificuldades em obter acesso intravenoso. A pele pode estar fria (um sinal inespecífico, mas um sinal inicial). Mas o mais importante – isto é, o mais sensível – de todos os primeiros sinais de choque hipovolêmico é a diminuição do fluxo sanguíneo para a pele e os tecidos subcutâneos. É um sinal que precisa ser avaliado com cuidado, e que pode ser esquecido. Ele é mais bem detectado na pele da superfície plantar do pé, uma área sem pigmentação, com a cor determinada apenas pelo sangue contido nos tecidos. Deve-se iniciar ...